糖尿病使用葡萄糖输液须加胰岛素吗?
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孟化,首都医科大学附属北京友谊医院微创外科专家、主任医师、副教授。
临床问题
1例糖尿病患者因肺炎需输液治疗,一基层医生用5%葡萄糖注射液250mL作为治疗药物的稀释液(输液溶媒)时,同时加入了4U胰岛素兑冲葡萄糖。
请问:这种用药方法对吗?为什么不选择葡萄糖以外的输液作为溶媒呢?如果是正在口服降糖药的患者,此时还需要继续服药吗?
专家解答
糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒时,在不改变‘糖尿病患者常规治疗和进食的前提下,临床上一般会采取加用胰岛素兑冲葡萄糖溶液的方法(胰岛素可皮下注射,不提倡与其他药物混合滴注),一般1U胰岛素可对抗4g葡萄糖。
糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒时的注意事项
首先需要说明的是,糖尿病患者也不是完全不能使用葡萄糖溶液,只是不能过量摄入。对于糖尿病患者,为了避免葡萄糖的过多摄入,可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖输液作为溶媒。但是,因这类输液存在价格较贵、与很多药物存在配伍禁忌和不是药品说明书推荐溶媒等原因,并不是临床常规选用的溶媒。
关注葡萄糖摄入量及血糖变化
为什么糖尿病患者不能大量摄入,但并非绝对拒绝葡萄糖输液呢?可以算一道算术题:假设成人一顿正常饮食中含有100g大米(约75%转化为葡萄糖),其消化后大约会生成75g葡萄糖,而一瓶250mL的5%葡萄糖注射液,含糖量只有12.5g。所以糖尿病患者治疗必须使用时还是应该使用,但应关注葡萄糖的摄入量和血糖变化。
正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖
溶液胰岛素兑冲葡萄糖溶液,并不是两者在输液瓶中的化学兑冲。而是通过皮下注射胰岛素,增强外周组织对糖的利用,促进糖元的合成,从而降低血糖。因为胰岛素在血液中半衰期短,仅有几分钟,而皮下注射吸收慢、作用时间长。因此,上文中所提的“葡萄糖注射液中加入胰岛素”并不是理想的给药方法。
一般不提倡胰岛素与其他药物混合滴注,原因有以下2点:①胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌;②由于胰岛素溶入输液中,浓度很低,输液瓶材质会对胰岛素有吸附作用,使其实际进入人体的量会减少。
上文中提到,正在口服降糖药的患者,此时是否还需要继续服药。答案是无需停用降糖药,因为使用葡萄糖输液时,加用胰岛素只是为了兑冲额外摄人体内的葡萄糖,并不能替代原来疾病的基础用药。
选用输液溶媒,要从多方面考虑
临床治疗时,常常会选用输液方式,很多药物输液时是需要一些基础输液作为溶媒的,比如葡萄糖注射液、氯化钠注射液等。
在选择这些输液作溶媒时,一般会从药物溶解后的稳定性和患者的疾病禁忌来考虑。比如患有高血压等心血管疾病的患者,需要控制钠盐的SA,就不宜选择氯化钠注射液作溶媒。
由于基础输液的酸碱度(pH值)和离子(Na+、Cl-)对药物的稳定性有影响,所以有些治疗药只能选择葡萄糖注射液或氯化钠注射液作溶媒。比如甲磺酸培氟沙星的pH3.5~4.5,而0.9%氯化钠注射液PH4.5~7.0,两者配伍时pH值发生变化,甲磺酸培氟沙星会形成游离培氟沙星,在水中溶解度变小,产生结晶,须选用葡萄糖注射液作溶媒。生脉注射液、红花注射液、茵栀黄注射液等中药注射剂与0.9%氯化钠注射液配伍后,由于氯化钠注射液中离子(Na+、Cl-)作用,微粒显著增加,因此很多中药注射液不宜与0.9%氯化钠注射液配伍使用。
注射用青霉素因结构中含有P-内酰胺环,极易裂解而失效,与酸性较强的葡萄糖注射液配伍,可促进青霉素裂解为无活性的青霉酸和青霉噻唑酸。宜将一次青霉素剂量溶于50~100mL氯化钠注射液中,于0.5~1h滴毕,既可在短时间内形成较高的血药浓度,又可减少因药物分解而致敏。又如苯妥英钠注射液,属于弱酸强碱盐,与酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉淀,因此不宜用葡萄糖注射液作溶媒。
还有,有时葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要,比如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作“极化液”,可纠正细胞内缺钾,并可提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸,可用于防治心肌梗死时的心律失常。
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